Tiroide e Paratiroidi

I NODULI DELLA TIROIDE E DELLE PARATIROIDI

I noduli tiroidei rappresentano un problema di frequente riscontro nella pratica clinica.
Dai dati epidemiologici disponibili in letteratura appare evidente come la loro prevalenza nella popolazione generale vari notevolmente soprattutto in base ai diversi mezzi clinici o diagnostici utilizzati. Solo il 3-7% di queste lesioni viene infatti riscontrata alla palpazione, ma con l’avvento dell’utilizzo delle indagini ecografiche ad alta risoluzione, la percentuale delle nodularit. riscontrate, sia incidentalmente, sia sulla base di un sospetto clinico, salita al 20-76%. Questo ultimo dato appare in accordo con le statistiche riportate da rilievi autoptici.
L’incidenza della patologia nodulare tiroidea non, uniformemente distribuita nella popolazione generale, ma appare strettamente correlata ad alcuni fattori, quali il sesso femminile, l’età avanzata, la carenza iodica e una storia di precedente esposizione a radiazioni ionizzanti.
L’importanza clinica del riscontro di queste lesioni è primariamente correlata alla possibilità che queste rappresentino delle malignità primitive della ghiandola tiroide, dal momento che i noduli non neoplastici rimangono asintomatici nella maggioranza dei casi e solo pochi pazienti sviluppano, nel corso degli anni, segni e sintomi dovuti alla compressione locale o alla presenza di disfunzione ormonale, non necessitando dunque di alcun trattamento. E’ comunque importante sottolineare che la maggior parte dei noduli identificati sono di fatto benigni, con una distribuzione delle diagnosi che approssimativamente è rappresentata da cisti, noduli colloidi e esiti di tiroidite nell’80% dei casi, neoplasie follicolari benigne nel 10- 15% e carcinomi tiroidei solo nel 5% dei casi.
Sulla base dell’alta prevalenza di questa patologia, e della concomitante bassa incidenza di riscontro di lesioni maligne, appare evidente la necessità di sviluppare strategie per la valutazione e la diagnosi che permettano di evitare indagini invasive e trattamenti chirurgici non necessari senza però tralasciare di identificare i noduli con caratteristiche compatibili con un alto profilo di rischio.
Lesioni benigne
Le lesioni tiroidee benigne costituiscono un vasto ed eterogeneo gruppo di disordini. Dal punto di vista istologico i noduli benigni sono definiti come lesioni capsulate (veri adenomi) o noduli adenomatosi, che non presentano capsula, e che soddisfano i criteri morfologici definiti dalla World Health Oraganization: assenza di invasione vascolare e capsulare, assenza di metastasi. Le presenza di queste lesioni rimane, nella maggioranza dei casi, riconducibile a tre principali diagnosi: gozzo multinodulare, tiroidite di Hashimoto e adenoma follicolare.
Gozzo multinodulare:

Viene indicato un generico ingrandimento volumetrico della ghiandola tiroide. Considerando la patologia dal punto di vista funzionale, è possibile operare una sottoclassificazione sulla base dell’assetto ormonale del soggetto affetto, che potrà presentarsi come eutiroideo, ipotiroideo o con un ipertiroidismo subclinico o clinicamente manifesto. Nei primi due casi si parla di gozzo multinodulare benigno, nell’ultimo di gozzo multinodulare tossico.

La maggioranza dei noduli riscontrabili in un gozzo multinodulare . rappresentata da noduli iperplastici e noduli colloido-cistici, tuttavia dati ricavati da esami istologici, condotti in seguito a tiroidectomia totale eseguita in pazienti affetti da questa patologia, riportano una incidenza di malignità che si attesta attorno al 21-31%.

Tiroidite di Hashimoto:
La più comune delle disendocrinopatie conosciute, è una malattia infiammatoria cronica su base autoimmunitaria. Nonostante rappresenti la più comune patologia autoimmunitaria, nonché la prima causa di ipotiroidismo, la sua eziologia rimane ancora oggi sconosciuta. Nella valutazione delle lesioni nodulari riscontrabili in questi pazienti, l’ assetto sierologico degli autoanticorpi, in particolare anti-Tireoglobulina e anti- Tireoperossidasi, espressi in più del 90% degli affetti, può fornire una indicazione verso la diagnosi di disendocrinopatia autoimmunitaria. Vi è l’ipotesi che l’infiammazione cronica possa agire facilitando il riarrangiamento genico (RET) che porterebbe infine allo sviluppo della malignità.
Adenoma follicolare:
L’adenoma follicolare il più frequente tumore benigno della ghiandola tiroide, ed è classicamente definito come un nodulo singolo capsulato che cresce nel contesto di un parenchima ghiandolare normale e che non presenta segni di invasione capsulare e vascolare. Microscompicamente, gli adenomi, possono presentare un pattern macro o microfollicolare, trabecolare o misto.
Lesioni maligne
Carcinomi differenziati:
Originano dalle cellule epiteliali follicolari, rappresentano la maggioranza delle lesioni maligne riscontrabili nella ghiandola tiroide. Di questi, l’istotipo papillare si riscontra nell”85% dei casi diagnosticati mentre in una una minore percentuale, circa il 12%, si osservano casi con istologia follicolare, sia classica che oncocitica.
Carcinoma anaplastico:
È il meno frequente tra i tumori tiroidei, con un’incidenza di circa 1.6%
Carcinoma midollare:
È un tumore che origina dalle cellule C parafollicolari secernenti calcitonina, e rappresenta circa il 2% di tutti i tumori tiroidei. Questo tumore si sviluppa principalmente in forma sporadica ma in un 20-30% dei casi può presentarsi ereditariamente, sia in forma familiare che nel contesto di sindromi da neoplasie endocrine multiple (MEN2A e MEN2B).

DIAGNOSI E TERAPIA

La maggioranza dei noduli tiroidei riscontrati nella popolazione generale sono, al giorno d’oggi, rilievi incidentali e vengono per questo definiti come incidentalomi. La più alta percentuale di riscontro di queste lesioni, stimata attorno al 67%, avviene durante esami ecografici del collo eseguiti per la valutazione di masse dei tessuti molli, di linfoadenopatie o di patologie delle arterie carotidi.
La terapia nella maggior parte dei casi è chirurgica in accordo con le linee guida ATA.
La dott.ssa Mannelli si è specializzata nell’utilizzo del neuromonitoraggio intraoperatorio del nervo vago durante la chirurgia tiroidea e delle ghiandole paratiroidi in Inghilterra, presso Lister Hospital conseguendo il titolo di Clinica Fellow in Chirurgia tiroidea.
A tale riguardo partecipa anche ad un protocollo di valutazione proprio del neuromonitoraggio intraoperatorio (NIM) del nervo vago durante la chirurgia tiroidea con la seguente impostazione ed i seguenti obbiettivi clinico-chirurgici:
Descrizione del progetto di ricerca:
Il monitoraggio intraoperatorio del nervo laringeo inferiore (NLI) è una tecnica abbastanza diffusa nella chirurgia tiroidea e paratiroidea, e propone di cercare di minimizzare il rischio di danno di tale struttura preservandone l’integrità facilitandone l’identificazione e dunque di garantire una prognosi sulla funzionalità postoperatoria dei movimenti laringei.
I vantaggi del controllo intraoperatorio della funzionalità del NLI tramite monitoraggio con stimolazione continua del nervo vago sono stati dimostrati in letteratura sottolineandone la superiorità soprattutto in situazioni quali re-interventi su colli o tiroidi già sottoposti a trattamento chirurgico o radioterapico, caratterizzati da campi operatori con diffusi esiti cicatriziali e fibrosi che rendono l’identificazione di tali strutture nervose più difficoltosa.
La stimolazione continua del nervo vago associata al normale monitoraggio della funzionalità nervosa garantisce la registrazione in continuo dell’attività elettromiogarfica (EMG) del NLI, tramite la registrazione in tempo reale di amplitudine e latenza della sua trasmissione nervosa. Le nuove tecnologie al riguardo (NIM 3.0 APS electrode, Nerve Monitoring System Medtronic) garantiscono infatti, un feedback in tempo reale dell’attività nervosa, mostrando gli immediati cambiamenti EMG, indici di sofferenza della struttura, capaci di discriminare in modo quantitativo e qualitativo la natura di un artefatto da quella di un insulto fisico (termico, pressorio, di trazione) esercitati durante l’atto chirurgico sul NLI, indicando, ovviamente, anche quando l’attività nervosa termina per interruzione del nervo stesso.
La ricerca prevedere l’arruolamento di pazienti affetti da patologia tiroidea e/o paratiroidea, di natura sia benigna che maligna, con indicazione al trattamento chirurgico della stessa. Ciò che viene valutato e analizzato comprende i seguenti parametri: dati anagrafici e anamnestici dei pazienti, elencando anche la presenza di eventuali co-morbidità, dati clinici della patologia di base, compresi i valori ormonali pre e post operatori, i livelli di calcio pre e post operatorio, i risultati dell’esame citologico (FNAC) preoperatorio, i pattern registrati all’esame ecografico e/o di RMN o TC, il risultato istologico definitivo.

IN CASO DI CURIOSITÀ E NECESSITÀ DI RICEVERE UN INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO E/O DI AVERE UN SECONDO PARERE IN MERITO AL TRATTAMENTO CHIRURGICO I PAZIENTI POSSONO CONTATTARE LA DOTT.SSA MANNELLI PER RICEVERE LA DIAGNOSI E/O IL TRATTAMENTO TERAPEUTICO.