Cavo orale o Bocca

La bocca è la porta d'ingresso dell'apparato digestivo e respiratorio

Serve anche per articolare la parola e comunicare. Essendo a diretto contatto con l’esterno, spesso è oggetto di vari tipi di infezioni e le sue alterazioni possono essere una spia di malattie sistemiche.

Ha una struttura complessa e dinamica, il cui trattamento richiede una conoscenza accurata della anatomia e fisiologia. Le patologie del cavo orale possono essere multiple.

LE SOTTOSEDI ANATOMICHE DEL CAVO ORALE:

Il cavo orale include varie sottosedi, ben distinte le une dalle altre con caratteristiche funzionali proprie.

Di queste quelle più frequentemente oggetto di patologie sono la lingua, le gengive (con percentuali differenti a seconda che siano presenti o meno i denti) con la regione del trigono retromolare, il palato duro e a seguire la mucosa geniena (delle guance).

Ciascuna sottosede deve essere oggetto di accurato esame obiettivo durante la visita orinolaringoiatrica.

(Slide di propria produzione)
Ciascuna sottosede presenta un proprio rivestimento di superficie.

LE CONDIZIONI PATOLOGICHE BENIGNE PIU’ FREQUENTI DEL CAVO ORALE:

Neoformazioni da infezione da papillomavirus:
Papilloma orale associato più comunemente ad infezione da HPV 6 e 11, e rappresenta la più comune manifestazione dell’infezione orale da HPV; si localizza sulla mucosa non cheratinizzata (ventre linguale, palato molle) o cheratinizzata (palato duro) e si presenta come una neoformazione esofitica con superficie a cavolfiore.
Verruca volgare associata ad infezione da HPV 2 e 4, è rara nella mucosa orale e si localizza a livello della mucosa cheratinizzata (dorso linguale, gengiva aderente); si trova più frequentemente nei bambini, in conseguenza di auto-inoculazione ed è generalmente autolimitantesi, risolvendosi in meno di 2 anni.

Condiloma acuminato associato ad infezione da HPV 2, 6 e 11, è estremamente contagioso e si trova spesso associato a condilomi genitali. Si localizza sulla mucosa non cheratinizzata (ventre linguale, palato molle) e si presenta con una base di impianto più larga rispetto ai papillomi e alle verruche e con un colore più tendente al rosa in quanto spesso privo di ipercheratosi (cioè senza superficie biancastra ed ispessita).

Tumore di abrikossoff o tumore a cellule granulari (GCT) è una neoplasia benigna rara che rivela ancora alcuni aspetti controversi. La GCT può comunemente presentarsi nella cavità orale, in particolare nella parte anteriore della lingua. Conosciuto anche come tumore di Abrikossoff, è tipicamente asintomatico, con crescita lenta e spesso viene rilevato accidentalmente. È caratterizzato dalla presenza di una massa nodulare sottomucosa piccola, ben definita, di circa 1-3 cm, di consistenza compatta e solitamente ricoperta da mucosa intatta. L’incidenza stimata di GCT orale è di circa 1: 1.000.000 di abitanti per anno. Non ci sono differenze geografiche o razziali distinte. Apparentemente, non c’è spiegazione per la ben nota predilezione femminile. L’ipotesi diagnostica differenziale è fibroma, lipoma, neurofibroma, schwannoma e GCT. Neurofibroma e schwannoma dovrebbero essere le considerazioni principali per le lesioni alla lingua. Il lipoma e altre neoplasie mesenchimali benigne possono presentarsi intraoralmente come noduli asintomatici simili al GCT. Il fibroma traumatico è una lesione reattiva comune che dovrebbe essere inclusa nella diagnosi differenziale. L’escissione completa della lesione rappresenta l’unico tipo di trattamento e potrebbe non essere sempre possibile a causa dell’assenza di capsula. Pertanto, è consigliabile sempre eseguire un’asportazione con un margine di sicurezza sufficiente per ridurre la probabilità di recidiva.

Fibroma orale, anche chiamato iperplasia focale benigna, interessa i tessuti molli del cavo orale e si presenta come una lesione esofitica reattiva, infiammatoria del tessuto connettivo. Il fibroma traumatico è una lesione esofitica sessile, con dimensioni variabili e con una colorazione che spesso riprende il colore normale del tessuto mucoso, talvolta assume una colorazione giallobiancastra. La terapia è essenzialmente l’escissione chirurgica, oltre ll’eliminazione dei fattori irritativi e traumatici che portano all’insorgenza della lesione stessa.

Cisti salivari-mucose sono neoformazioni cistiche, anche di piccole dimensioni, che derivano dalla infiammazione delle ghiandole salivari minori che si trovano nella mucosa orale, soprattutto in sede della mucosa geniena (guancia) e vestibolare.

Hanno la caratteristica che vanno incontro a recidivanti e ricorrenti aumenti dimensioniali e possono. Traumatismi continui sono alla base della loro formazione.

La terapia è rappresentata dalla loro escissione, anche se a volte un atteggiamento di attesa della evoluzione è consigliabile.

Stomatiti/glossiti son processi infiammatori a carico della mucosa orale e possono essere acuti e cronici, localizzati o diffusi. Riconoscono varie cause eziologiche e tra le più comuni si trova il fumo (in particolare da nicotina) e le infezioni virali (herpetiche), le carenze alimentarsi (in particolare: ferro, acido folico, vitamina B3), situazioni di stress, e intolleranze/allergie alimentari.

Sono associati vari segni e sintomi tra i quali comparsa di afte, gonfiore delle mucose e loro arrossamento, ulcere fino a perdite di sangue. Il trattamento è sintomatico e l’eliminazione della causa, quando possibile, aiuta nella attenuazione o risoluzione del problema.

Una forma di stomatite è rappresentata dalla cheilite angolare che interessa gli angoli della bocca. Può essere correlata anche a situazioni di immunocompromissione / immunodeficienza e debilitazione generale. Inoltre rappresenta una condizione patologica che può essere fortemente invalidante perché dolorosa, fino a determinare la comparsa di ulcere e piaghe mucose; in una bassa percentuale dei casi può degenerare in carcinoma.

Angiomi e altre lesioni vascolari
Neoformazione benigna caratterizzata da iperplasia del tessuto vascolare, che può essere congenita o acquisita.

L’angioma o emangioma congenito è conosciuto anche come nevo a fragola e può mostrare una rapida fase di crescita seguita da una fase di involuzione (ovvero una riduzione graduale delle proprie dimensioni). Si tratta di una malformazione presente dalla nascita sostanzialmente stabile.

Al contrario l’emangioma acquisito o malformazione vascolare è solitamente una lesione persistente, a crescita lenta ma senza episodi di involuzione.

Entrambe le lesioni possono assumere una colorazione che varia dal rosso intenso al blu/violaceo. Quando vengono compresse si ischemizzano perdendo la colorazione. Queste neoformazioni si presentano morbide al tatto, con una grandezza variabile e con dei bordi ben definiti o irregolari.

Le sedi più colpite a livello del cavo orale sono le labbra, lingua e mucosa geniana. L’eziologia è sconosciuta e gli emangiomi solitamente non causano sintomi durante o dopo la loro formazione. Nonostante la maggior parte degli emangiomi scompare senza trattamento, il processo involutivo può richiedere parecchio tempo; per questo l’escissione chirurgica con laser rappresenta il trattamento di elezione.

Ranula descrive un gonfiore diffuso nel pavimento della bocca causato da uno stravaso mucoso o, meno comunemente, da una cisti da ritenzione mucosa derivata dalle principali ghiandole salivari sublinguali o sottomandibolari. La presentazione più comune della ranula è una massa indolore, a crescita lenta, morbida e mobile situata nel pavimento della bocca. La ranula può essere semplice o tuffante. Ranula semplice spesso presente come masse nel pavimento della bocca, limitatamente alle mucose. Le ranule da immersione si estendono attraverso i piani facciali, di solito posteriormente al muscolo miloioide nel collo, e si presentano come masse cervicali. La diagnosi differenziale potrebbe includere la cisti del dotto tiroideo, la cisti della schisi branchiale, l’igroma cistico, la scialoadenite sottomandibolare, l’emangioma intramuscolare, la tiroide cistica o neoplastica. In letteratura è stata citata una varietà di procedure chirurgiche che includono incisione e drenaggio, escissione di ranula, marsupializzazione e marsupializzazione con impacco o escissione completa della ghiandola sublinguale. Il tasso di recidiva varia a seconda della procedura eseguita.
Tutte le lesioni benigne del cavo orale hanno nella maggior parte dei casi indicazione alla escissione chirurgica, tramite bisturi o laser, che può essere effettuata sia in regime ambulatoriale in anestesia locale o sedoanalgesia, sia in sala operatoria. Inoltre, l’analisi istopatologica, affidata ad un patologo esperto e di esperienza nell’ambito, è raccomandata per la conferma della natura della lesione e definirne il corretto follow-up clinico.

PRECANCEROSI DEL CAVO ORALE E DIAGNOSI:

I carcinomi a cellule squamose del cavo orale e delle labbra hanno costantemente un’alta incidenza e hanno una prognosi pesante, soprattutto se diagnosticati tardivamente.

Secondo diversi studi, tra il 10 e l’80% di tali carcinomi si verificano in una lesione preesistente o precancerosa. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) raccomanda l’uso di due termini per tali lesioni: lesioni precursori, cioè lesioni istologiche associate a neoplasia intraepiteliale (IEN) e iperplasia verrucosa (VH), che spesso risultano clinicamente in leucoplachia o eritroplachia; lesioni “a rischio”, che includono lichen planus, fibrosi orale sottomucosa e alcune forme di genodermatosi.

La cancerogenesi in più fasi guida l’insorgenza del cancro del cavo orale e include un’ampia varietà di lesioni precancerose che sono macroscopicamente difficili da identificare e distinguere dai focolai cancerosi iniziali. Poiché il trattamento del cancro del cavo orale e delle sue lesioni precursori ha un grande impatto sulle funzioni delle relative sottosedi colpite (es. lingua, gengiva, trigono retromolare, palato, mucosa geniena), la diagnosi precoce e la valutazione preoperatoria sono importanti per una terapia curativa e di mantenimento della funzione.

(Slide di propria produzione)

Di seguito alcuni esempi di corrispondenze cliniche – istologiche di varie lesioni precancerose del cavo orale e delle sue sottosedi.

Leucoplachia lesione biancastra, può essere piana o rilevata, a margini netti o frastagliati, omogenea o no, localizzata o diffusa. Solitamente rappresenta uno stadio iniziale di precancerosi e alterazione cellulare ed è associata ad una bassa percentuale di potenziale cancerizzazione (circa 5-10%).

Lichen rappresenta una condizione di precancerosi diffusa alla intera mucosa del cavo orale.

Eritroplachia è una lesione di colorito rossastro, solitamente presenta margini irregolari con componente ulcerata. Può essere associata a compresenza di lesioni leucoplasiche. Ha una maggiore probabilità di essere associata a displasie gravi o carcinomi in situ.

Eritroplachia è una lesione di colorito rossastro, solitamente presenta margini irregolari con componente ulcerata. Può essere associata a compresenza di lesioni leucoplasiche. Ha una maggiore probabilità di essere associata a displasie gravi o carcinomi in situ.

Tutte le precancerosi del cavo orale, impongono indicazione alla loro escissione chirurgica, tramite bisturi o laser, che può essere effettuata sia in regime ambulatoriale in anestesia locale o sedoanalgesia, sia in sala operatoria. Inoltre, l’analisi istopatologica, affidata ad un patologo esperto e di esperienza nell’ambito, è raccomandata per la conferma della natura della lesione e definirne il corretto follow-up clinico.

I TUMORI MALIGNI / CANCRO DEL CAVO ORALE:

Una percentuale significativa dei casi di carcinoma squamocellulare del cavo orale (15-40%) insorge su condizioni cliniche già note (leucoplachie, eritroplasia, lichen piano, fibrosi sottomucosa).

Circa il 90% dei tumori maligni del cavo orale sono di natura squamocellulare (epiteliale), il restante 10% è distribuito tra tumori maligni di natura salivare, sarcomatosa, linfatica, neuroectodermica.

I fattori di rischio di sviluppo di carcinoma squamocellulare del cavo orale includono il fumo di sigaretta (link), l’assunzione di bevande alcoliche, condizioni pre-esistenti come malattia parodonatale, lesioni ulcerative delle gengive, melanosi, stomatite da nicotina, lingua villosa, pre-cancerosi.

La stessa alimentazione svolge un ruolo predisponente allo sviluppo di carcinoma squamocellulare del cavo orale, e altri fattori di rischio includono la scarsa igiene orale, infezioni orali da EBV (Epstein Barr Virus) e papilloma virus (HPV 16), infezioni fungine (candidosi orale), condizioni di immunocompromissione / immunosoppressione, esposizione professionale a radiazioni o diossido di solfuro, asbesto, pesticidi, acidi inorganici e combustibili fossili, esposizione a metalli e prodotti in gomma.

Una nuova categoria a rischio è rappresentata da donne giovani, di età compresa tra terza e quarta decade che non presentano alcun dei sovracitati fattori di rischio.

Per completare la diagnosi è fondamentale studiare la corrispondenza tra la presentazione clinica della lesione e l’immagine radiologica. Di seguito alcuni esempi di casi appartenenti alla casistica personale:

La diagnosi impone una accurata raccolta della anamnesi e della esposizione a possibili fattori di rischio e la esplorazione del cavo orale e delle alte vie aeree. A seguire il prelievo bioptico e analisi istologica della lesione al fine di definirne il corretto iter terapeutico.

Carcinoma del trigono retromolare.

Carcinoma della mucosa geniena e commissura labiale.

Carcinoma della cresta alveolare.

Lo studio radiologico aiuta nella stadiazione del tumore attraverso l’analisi dei livelli infonodali latero-cervicali. Uno studio del torace deve sempre essere associato.

La terapia del carcinoma del cavo orale è in prima istanza chirurgica. Terapie alternative o adiuvanti vengono sempre identificate in sede di discussione collegiale.
La terapia chirurgica include vari tipi di resezioni che possono variare molto per estensione e complessità. La ricostruzione del sito chirurgico demolito è una opzione che viene sempre presa in considerazione e proposta al paziente tenendo conto delle sue condizioni generali e aspettative funzionali.
La nostra pratica clinica ed esperienza ha portato allo sviluppo di vari algoritmi di resezione di varie sottosedi del cavo orale e ricostruzione con lembi peduncolati e liberi.

(Ref: Mannelli G, et al. Classification of tongue cancer resection and treatment algorithm. J Surg Oncol. 2018;117(5):1092-1099. doi:10.1002/jso.24991; Comini LV, Spinelli G, Mannelli G. Algorithm for the treatment of oral and peri-oral defects through local flaps. Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery 2018;46(12):2127-2137. doi:10.1016/j.jcms.2018.09.023; Mannelli G, et al. Buccal Fat Pad: Report of 24 Cases and Literature Review of 1,635 Cases of Oral Defect Reconstruction. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2019;81(1):24-35. doi:10.1159/000494027; Mannelli G, et al. Surgical margins in oral squamous cell cancer: intraoperative evaluation and prognostic impact. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2019;27(2):98-103. doi:10.1097/MOO.0000000000000516; Mannelli G, et al. Subclavicular flap: A valid reconstructive option among anterior chest flaps in oral cancer patients. J Surg Oncol. 2019;120(4):707-714. doi:10.1002/jso.25655; Mannelli G, et al. Double free flaps in oral cavity and oropharynx reconstruction: Systematic review, indications and limits. Oral Oncol. 2020;104:104637. doi:10.1016/j.oraloncology.2020.104637;).

Il trattamento chirurgico demolitivo e ricostruttivo vengono solitamente proposti in un unico intervento chirurgico in anestesia generale. Il ricovero può variare da pochi giorni a più di 2 settimane. Il decorso post-operatorio prevede sempre una riabilitazione immediata alla deglutizione, articolazione della parola e respirazione attraverso le normali vie aeree.

IL CARCINOMA/TUMORE MALIGNO DELLA LINGUA:

Le neoplasie del cavo orale rappresentano il 14% di tutti i tumori della testa e del collo (HNCs). Sebbene la lingua rappresenti una regione anatomica unica dove dovrebbe essere possibile il rilevamento di routine delle lesioni in fase iniziale, l’incidenza dei tumori in stadio avanzato (stadio III-IV TNM) è ancora intorno al 30-35%. Inoltre, c’è stato un aumento significativo di 60% dei tumori della lingua orale in pazienti di età inferiore ai 40 anni e la sopravvivenza complessiva dipende dallo stadio del tumore, secondo le linee guida di l’American Joint Committee on Cancer (AJCC). Altri fattori, come la profondità dell’invasione del tumore, possono anche influenzare la prognosi in modo significativo.
Più che in altri siti della testa e del collo, il trattamento chirurgico primario rappresenta la principale opzione terapeutica per i tumori maligni del cavo orale e soprattutto del carcinoma della lingua. Nel valutare la strategia di trattamento, i chirurghi dovrebbero tentare di ottenere il miglior tasso di controllo loco-regionale tenendo conto del potenziale impatto di tali procedure sulla parola, sulla deglutizione e risultati cosmetici. La ricostruzione immediata dovrebbe essere eseguita dopo la resezione del tumore primitivo e la sua estensione, insieme alla lingua. La scelta appropriata delle tecniche ricostruttive dovrebbe facilitare la guarigione sia della regione donatrice che di quella ricevente, con massimizzazione della capacità riabilitativa dei pazienti.
Questi pazienti sono spesso lasciati con un difetto complesso e di grandi dimensioni che richiede il ripristino della forma per ottenere una riabilitazione di successo. Tuttavia, pubblicazioni recenti hanno fornito dati contrastanti in merito a esiti funzionali dopo ricostruzione microvascolare del lingua, e ci sono poche indicazioni in letteratura sulla selezione del lembo per la ricostruzione della lingua Anche se un approccio a un lembo sembra essere preferito dalla maggior parte degli autori, riteniamo che la pianificazione del trattamento dovrebbe comportare un approccio più strategico con una più ampia varietà di risvolti opzioni.
La maggior parte dei tumori maligni della lingua sono di natura squamocellulare, ma la diagnosi è fondamentale per la definizione del programma terapeutico perché alcune patologie maligne non prevedono l’intervento chirurgico come primo atto terapeutico (es. sarcoma, linfoma ). La diagnosi del tumore maligno della lingua si basa sulla valutazione e presentazione clinica del medico-chirurgo combinata con l’acquisizione di immagini TC e/o RMN e/o PET di inquadramento della sua estensione.
Verrà programmata una biopsia della lesione in regime ambulatoriale e/o in sala operatoria per definire la natura del tumore e delineare il più adatto programma terapeutico chirurgico oppure combinato chirurgico-radioterapico curativo. La conferma di una radioterapia o radio-chemioterapia post-operatoria verrà data dopo il risultato dell’esame istolopatologico definitivo dei pezzi operatori.
La dott.ssa Mannelli si occupa dell’inquadramento diagnostico di questi pazienti, esegue la chirurgia del carcinoma della lingua e si occupa anche della sua ricostruzione. Inoltre seguirà il paziente nel controllo post-operatorio di follow-up che prevede controlli ambulatoriali nel 5 anni successivi al termine del trattamento.
La sua esperienza è frutto di pratica clinica presso Istituti Italiani ed esteri e deriva anche da molta attività di ricerca
(Mannelli G, Gazzini L, Comini LV, Parrinello G, Nocini R, Marchioni D, Molteni G. Double free flaps in oral cavity and oropharynx reconstruction: Systematic review, indications and limits. Oral Oncol. 2020 May;104:104637. doi: 10.1016/j.oraloncology.2020.104637; Mannelli G, Agostini T, Arcuri F, Comini LV, Spinelli G. Subclavicular flap: A valid reconstructive option among anterior chest flaps in oral cancer patients. J Surg Oncol. 2019 Sep;120(4):707-714. doi: 10.1002/jso.25655; Mannelli G, Comini LV, Piazza C. Surgical margins in oral squamous cell cancer: intraoperative evaluation and prognostic impact. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2019 Apr;27(2):98-103. doi: 10.1097/MOO.0000000000000516; Mannelli G, Arcuri F, Comini LV, Valente D, Spinelli G. Buccal Fat Pad: Report of 24 Cases and Literature Review of 1,635 Cases of Oral Defect Reconstruction. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2019;81(1):24-35. doi: 10.1159/000494027; Comini LV, Spinelli G, Mannelli G. Algorithm for the treatment of oral and peri-oral defects through local flaps. J Craniomaxillofac Surg. 2018 Dec;46(12):2127-2137. doi: 10.1016/j.jcms.2018.09.023)
Un esempio sono i protocolli di studio da lei portati avanti e realizzati come riportato sul suo CV allegato.