Home / Cavo orale o bocca
Cavo orale o Bocca
La bocca è la porta d'ingresso dell'apparato digestivo e respiratorio
Serve anche per articolare la parola e comunicare. Essendo a diretto contatto con l’esterno, spesso è oggetto di vari tipi di infezioni e le sue alterazioni possono essere una spia di malattie sistemiche.
Ha una struttura complessa e dinamica, il cui trattamento richiede una conoscenza accurata della anatomia e fisiologia. Le patologie del cavo orale possono essere multiple.
LE SOTTOSEDI ANATOMICHE DEL CAVO ORALE:
Il cavo orale include varie sottosedi, ben distinte le une dalle altre con caratteristiche funzionali proprie.
Di queste quelle più frequentemente oggetto di patologie sono la lingua, le gengive (con percentuali differenti a seconda che siano presenti o meno i denti) con la regione del trigono retromolare, il palato duro e a seguire la mucosa geniena (delle guance).
Ciascuna sottosede deve essere oggetto di accurato esame obiettivo durante la visita orinolaringoiatrica.
LE CONDIZIONI PATOLOGICHE BENIGNE PIU’ FREQUENTI DEL CAVO ORALE:
Neoformazioni da infezione da papillomavirus:
Condiloma acuminato associato ad infezione da HPV 2, 6 e 11, è estremamente contagioso e si trova spesso associato a condilomi genitali. Si localizza sulla mucosa non cheratinizzata (ventre linguale, palato molle) e si presenta con una base di impianto più larga rispetto ai papillomi e alle verruche e con un colore più tendente al rosa in quanto spesso privo di ipercheratosi (cioè senza superficie biancastra ed ispessita).
Tumore di abrikossoff o tumore a cellule granulari (GCT) è una neoplasia benigna rara che rivela ancora alcuni aspetti controversi. La GCT può comunemente presentarsi nella cavità orale, in particolare nella parte anteriore della lingua. Conosciuto anche come tumore di Abrikossoff, è tipicamente asintomatico, con crescita lenta e spesso viene rilevato accidentalmente. È caratterizzato dalla presenza di una massa nodulare sottomucosa piccola, ben definita, di circa 1-3 cm, di consistenza compatta e solitamente ricoperta da mucosa intatta. L’incidenza stimata di GCT orale è di circa 1: 1.000.000 di abitanti per anno. Non ci sono differenze geografiche o razziali distinte. Apparentemente, non c’è spiegazione per la ben nota predilezione femminile. L’ipotesi diagnostica differenziale è fibroma, lipoma, neurofibroma, schwannoma e GCT. Neurofibroma e schwannoma dovrebbero essere le considerazioni principali per le lesioni alla lingua. Il lipoma e altre neoplasie mesenchimali benigne possono presentarsi intraoralmente come noduli asintomatici simili al GCT. Il fibroma traumatico è una lesione reattiva comune che dovrebbe essere inclusa nella diagnosi differenziale. L’escissione completa della lesione rappresenta l’unico tipo di trattamento e potrebbe non essere sempre possibile a causa dell’assenza di capsula. Pertanto, è consigliabile sempre eseguire un’asportazione con un margine di sicurezza sufficiente per ridurre la probabilità di recidiva.
Fibroma orale, anche chiamato iperplasia focale benigna, interessa i tessuti molli del cavo orale e si presenta come una lesione esofitica reattiva, infiammatoria del tessuto connettivo. Il fibroma traumatico è una lesione esofitica sessile, con dimensioni variabili e con una colorazione che spesso riprende il colore normale del tessuto mucoso, talvolta assume una colorazione giallobiancastra. La terapia è essenzialmente l’escissione chirurgica, oltre ll’eliminazione dei fattori irritativi e traumatici che portano all’insorgenza della lesione stessa.
Cisti salivari-mucose sono neoformazioni cistiche, anche di piccole dimensioni, che derivano dalla infiammazione delle ghiandole salivari minori che si trovano nella mucosa orale, soprattutto in sede della mucosa geniena (guancia) e vestibolare.
Hanno la caratteristica che vanno incontro a recidivanti e ricorrenti aumenti dimensioniali e possono. Traumatismi continui sono alla base della loro formazione.
La terapia è rappresentata dalla loro escissione, anche se a volte un atteggiamento di attesa della evoluzione è consigliabile.
Stomatiti/glossiti son processi infiammatori a carico della mucosa orale e possono essere acuti e cronici, localizzati o diffusi. Riconoscono varie cause eziologiche e tra le più comuni si trova il fumo (in particolare da nicotina) e le infezioni virali (herpetiche), le carenze alimentarsi (in particolare: ferro, acido folico, vitamina B3), situazioni di stress, e intolleranze/allergie alimentari.
Sono associati vari segni e sintomi tra i quali comparsa di afte, gonfiore delle mucose e loro arrossamento, ulcere fino a perdite di sangue. Il trattamento è sintomatico e l’eliminazione della causa, quando possibile, aiuta nella attenuazione o risoluzione del problema.
Una forma di stomatite è rappresentata dalla cheilite angolare che interessa gli angoli della bocca. Può essere correlata anche a situazioni di immunocompromissione / immunodeficienza e debilitazione generale. Inoltre rappresenta una condizione patologica che può essere fortemente invalidante perché dolorosa, fino a determinare la comparsa di ulcere e piaghe mucose; in una bassa percentuale dei casi può degenerare in carcinoma.
Angiomi e altre lesioni vascolari
Neoformazione benigna caratterizzata da iperplasia del tessuto vascolare, che può essere congenita o acquisita.
L’angioma o emangioma congenito è conosciuto anche come nevo a fragola e può mostrare una rapida fase di crescita seguita da una fase di involuzione (ovvero una riduzione graduale delle proprie dimensioni). Si tratta di una malformazione presente dalla nascita sostanzialmente stabile.
Al contrario l’emangioma acquisito o malformazione vascolare è solitamente una lesione persistente, a crescita lenta ma senza episodi di involuzione.
Entrambe le lesioni possono assumere una colorazione che varia dal rosso intenso al blu/violaceo. Quando vengono compresse si ischemizzano perdendo la colorazione. Queste neoformazioni si presentano morbide al tatto, con una grandezza variabile e con dei bordi ben definiti o irregolari.
Le sedi più colpite a livello del cavo orale sono le labbra, lingua e mucosa geniana. L’eziologia è sconosciuta e gli emangiomi solitamente non causano sintomi durante o dopo la loro formazione. Nonostante la maggior parte degli emangiomi scompare senza trattamento, il processo involutivo può richiedere parecchio tempo; per questo l’escissione chirurgica con laser rappresenta il trattamento di elezione.
PRECANCEROSI DEL CAVO ORALE E DIAGNOSI:
I carcinomi a cellule squamose del cavo orale e delle labbra hanno costantemente un’alta incidenza e hanno una prognosi pesante, soprattutto se diagnosticati tardivamente.
Secondo diversi studi, tra il 10 e l’80% di tali carcinomi si verificano in una lesione preesistente o precancerosa. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) raccomanda l’uso di due termini per tali lesioni: lesioni precursori, cioè lesioni istologiche associate a neoplasia intraepiteliale (IEN) e iperplasia verrucosa (VH), che spesso risultano clinicamente in leucoplachia o eritroplachia; lesioni “a rischio”, che includono lichen planus, fibrosi orale sottomucosa e alcune forme di genodermatosi.
La cancerogenesi in più fasi guida l’insorgenza del cancro del cavo orale e include un’ampia varietà di lesioni precancerose che sono macroscopicamente difficili da identificare e distinguere dai focolai cancerosi iniziali. Poiché il trattamento del cancro del cavo orale e delle sue lesioni precursori ha un grande impatto sulle funzioni delle relative sottosedi colpite (es. lingua, gengiva, trigono retromolare, palato, mucosa geniena), la diagnosi precoce e la valutazione preoperatoria sono importanti per una terapia curativa e di mantenimento della funzione.
(Slide di propria produzione)
Di seguito alcuni esempi di corrispondenze cliniche – istologiche di varie lesioni precancerose del cavo orale e delle sue sottosedi.
Leucoplachia lesione biancastra, può essere piana o rilevata, a margini netti o frastagliati, omogenea o no, localizzata o diffusa. Solitamente rappresenta uno stadio iniziale di precancerosi e alterazione cellulare ed è associata ad una bassa percentuale di potenziale cancerizzazione (circa 5-10%).
Lichen rappresenta una condizione di precancerosi diffusa alla intera mucosa del cavo orale.
Eritroplachia è una lesione di colorito rossastro, solitamente presenta margini irregolari con componente ulcerata. Può essere associata a compresenza di lesioni leucoplasiche. Ha una maggiore probabilità di essere associata a displasie gravi o carcinomi in situ.
Eritroplachia è una lesione di colorito rossastro, solitamente presenta margini irregolari con componente ulcerata. Può essere associata a compresenza di lesioni leucoplasiche. Ha una maggiore probabilità di essere associata a displasie gravi o carcinomi in situ.
I TUMORI MALIGNI / CANCRO DEL CAVO ORALE:
Una percentuale significativa dei casi di carcinoma squamocellulare del cavo orale (15-40%) insorge su condizioni cliniche già note (leucoplachie, eritroplasia, lichen piano, fibrosi sottomucosa).
Circa il 90% dei tumori maligni del cavo orale sono di natura squamocellulare (epiteliale), il restante 10% è distribuito tra tumori maligni di natura salivare, sarcomatosa, linfatica, neuroectodermica.
I fattori di rischio di sviluppo di carcinoma squamocellulare del cavo orale includono il fumo di sigaretta (link), l’assunzione di bevande alcoliche, condizioni pre-esistenti come malattia parodonatale, lesioni ulcerative delle gengive, melanosi, stomatite da nicotina, lingua villosa, pre-cancerosi.
La stessa alimentazione svolge un ruolo predisponente allo sviluppo di carcinoma squamocellulare del cavo orale, e altri fattori di rischio includono la scarsa igiene orale, infezioni orali da EBV (Epstein Barr Virus) e papilloma virus (HPV 16), infezioni fungine (candidosi orale), condizioni di immunocompromissione / immunosoppressione, esposizione professionale a radiazioni o diossido di solfuro, asbesto, pesticidi, acidi inorganici e combustibili fossili, esposizione a metalli e prodotti in gomma.
Una nuova categoria a rischio è rappresentata da donne giovani, di età compresa tra terza e quarta decade che non presentano alcun dei sovracitati fattori di rischio.
Per completare la diagnosi è fondamentale studiare la corrispondenza tra la presentazione clinica della lesione e l’immagine radiologica. Di seguito alcuni esempi di casi appartenenti alla casistica personale:
La diagnosi impone una accurata raccolta della anamnesi e della esposizione a possibili fattori di rischio e la esplorazione del cavo orale e delle alte vie aeree. A seguire il prelievo bioptico e analisi istologica della lesione al fine di definirne il corretto iter terapeutico.
Lo studio radiologico aiuta nella stadiazione del tumore attraverso l’analisi dei livelli infonodali latero-cervicali. Uno studio del torace deve sempre essere associato.
(Ref: Mannelli G, et al. Classification of tongue cancer resection and treatment algorithm. J Surg Oncol. 2018;117(5):1092-1099. doi:10.1002/jso.24991; Comini LV, Spinelli G, Mannelli G. Algorithm for the treatment of oral and peri-oral defects through local flaps. Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery 2018;46(12):2127-2137. doi:10.1016/j.jcms.2018.09.023; Mannelli G, et al. Buccal Fat Pad: Report of 24 Cases and Literature Review of 1,635 Cases of Oral Defect Reconstruction. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2019;81(1):24-35. doi:10.1159/000494027; Mannelli G, et al. Surgical margins in oral squamous cell cancer: intraoperative evaluation and prognostic impact. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2019;27(2):98-103. doi:10.1097/MOO.0000000000000516; Mannelli G, et al. Subclavicular flap: A valid reconstructive option among anterior chest flaps in oral cancer patients. J Surg Oncol. 2019;120(4):707-714. doi:10.1002/jso.25655; Mannelli G, et al. Double free flaps in oral cavity and oropharynx reconstruction: Systematic review, indications and limits. Oral Oncol. 2020;104:104637. doi:10.1016/j.oraloncology.2020.104637;).